Профилактика инсульта у больных артериальной гипертонией

Принципы и направления профилактики инсульта:Основная цель системы профилактики инсульта – снижение уровня заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения и уменьшение частоты летальных исходов. Она может быть достигнута только в результате сочетания двух принципов.Первый – интегральная социальная популяционная стратегия профилактики заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, осуществляемая на государственном уровне. Первый принцип базируется на формировании и поддержании должного качества жизни, минимизация негативных нагрузок и стрессовых ситуаций, улучшение условий труда и сбалансированное питание, отказ от вредных привычек - злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков.Второй принцип- медицинское направление профилактики, реализуемая в отношении лиц с высоким риском развития цереброваскулярной патологии в том числе и инсульта. Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска геморрагического и ишемического инсульта. У большинства лиц с АГ в популяции уровень АД 140/90-180/105 мм рт. ст. Однако следует учитывать, что термин “мягкая АГ” не имеет прямого отношения к прогнозу заболевания и не означает, что болезнь будет протекать без тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, изолированная АГ или АГ в сочетании с атеросклерозом наблюдались у 78 проц. больных. Причем в структуре АГ больных инсультом значительное место занимала “мягкая” АГ — она диагностирована у 61 проц. лиц, перенесших ишемический инсульт и у 39 проц. пациентов с геморрагическим инсультом. Существенным и весьма частым осложнением течения АГ являются церебральные гипертонические кризы. Острое повышение АД, особенно повторяющееся, сопровождающееся некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом, может привести по крайней мере к двум патологическим результатам: формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просветов артериол с развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Характерные для гипертонической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета сосуда, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы, очаги периваскулярного энцефалолизиса, малые глубинные инфаркты и др.) развиваются не только в сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, но и в артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами очаговых изменений белого вещества при АГ обнаруживаются также диффузные его изменения (персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон, спонгиоз), локализующиеся вокруг желудочков мозга. Эта патология может приводить к сосудистой деменции. Логично предположить, что описанные выше морфологические изменения артерий и вещества головного мозга развиваются преимущественно у пациентов с особо тяжелыми формами АГ, в частности протекающими с повторными гипертоническими кризами. Однако это оказалось не совсем так. Наши компьютерно-томографические (КТ) исследования больных “мягкой” неосложненной АГ (без ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения) показали, что у них в отличие от здоровых испытуемых того же возраста достоверно чаще выявляется увеличение размеров ликворной системы мозга, а в ряде случаев обнаружены асимптомные лакунарные инфаркты мозга. Выявленные при КТ изменения являются проявлениями гипертонической ангиоэнцефалопатии у этих больных. АГ имеет самое непосредственное отношение к формированию практически всех механизмов развития ишемического инсульта. Так, наряду с гиперхолестеринемией (повышением холестерина крови) АГ — важнейший фактор риска ИБС и атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Острое повышение АД может приводить к развитию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Наконец, АГ свойствены изменения реологических характеристик крови, имеющих существенное значение в развитии нарушений мозгового кровообращения. Установлены по крайней мере четыре параметра, характеризующих собственно АГ и ассоциирующихся с повышенным риском развития инсульта при этом заболевании. Это уровень как систолического, так и диастолического АД (чем он выше, тем значительнее риск развития инсульта); содержание ренина плазмы (инсульт чаще развивается при гиперренинных формах АГ); гипертрофия миокарда левого желудочка; наличие клинического синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (комплекс “церебральных” жалоб у больного АГ). С введением в клиническую практику методики 24-часового мониторирования АД показано неблагоприятное прогностическое значение таких характеристик АГ, как повышенная вариабельность АД, отсутствие имеющегося в норме снижения уровня АД в ночное время и утренние пиковые подъемы АД. Таким образом, АГ с характерными для этого симптома нарушениями метаболизма, морфологическими изменениями сосудов, особенностями общей и церебральной гемодинамики, имеет самое непосредственное отношение к формированию большинства известных факторов развития как геморрагического, так и ишемического инсульта и сосудистой деменции. АГ легко выявляется при профилактических обследованиях даже на доврачебном уровне, и АД у этих больных в большинстве случаев хорошо поддается коррекции. Тем не менее, эпидемиологические исследования показывают, что лишь около половины больных гипертонией знают о своем повышенном АД, и только 10-15 проц. получают адекватную гипотензивную терапию (со стабильным уменьшением АД ниже 160/95 мм рт. ст.). В последние годы показана реальная возможность и высокая эффективность профилактики инсульта путем контроля АГ. Доказано, что активное выявление и адекватное лечение больных АГ позволяют снизить заболеваемость инсультом за 4-5 лет на 45-50 проц. В проблеме профилактического лечения АГ до последнего времени некоторые вопросы оставались спорными. Необходимо ли медикаментозное лечение лиц с так называемой мягкой АГ? Целесообразна ли гипотензивная терапия у пожилых с преимущественным повышением систолического давления? В последнем случае умеренное повышение АД нередко рассматривалось как компенсаторный фактор, обеспечивающий оптимальную перфузию головного мозга в условиях атеросклеротического поражения магистральных артерий. В настоящее время на эти вопросы получены обоснованные ответы. Выявлено, что гипотензивная терапия у больных “мягкой” АГ дает ощутимый результат в отношении профилактики инсульта, сопоставимый с таковым у больных АГ с более высокими цифрами АД. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (1996 г.) подчеркивается необходимость динамического контроля за уровнем АД при “мягкой” АГ, использование немедикаментозных методов коррекции АД (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, снижение избыточной массы тела, оптимизация уровня физической активности, уменьшение потребления соли). Медикаментозное гипотензивное лечение проводится дифференцированно и рекомендуется не только при АД 160/95 мм рт. ст. и выше, но и лицам с АД 140-160/90-94 мм рт. ст. при наличии дополнительных факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ИБС, отягощенная наследственность в отношении болезней системы кровообращения). Результаты крупных многоцентровых рандомизированных исследований показали, что медикаментозная гипотензивная терапия у лиц старше 60 лет (в том числе и при изолированной систолической АГ) дает реальные результаты в виде снижения частоты инсультов и инфарктов миокарда. Однако остается открытым вопрос, не подвергнется ли большое число людей с низким артериальным давлением риску развития депрессии или повышенной утомляемости (Ч.П. Ворлоу и соавт.,1998).В настоящее время достаточно четко определены основные принципы гипотензивной терапии:

Применение гипотензивных средств и немедикаментозных методов коррекции АД.

Индивидуальный подбор гипотензивных средств с учетом не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как состояние сердечной деятельности, гипертрофия миокарда, нарушения углеводного и липидного обмена, атеросклеротическое поражение сонных артерий и др.

Постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр.

Ориентировка больного на практически пожизненное лечение.

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать особенности регуляции мозгового кровообращения у больных АГ, особенно у лиц с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных артерий. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту) при колебаниях систолического АД от 60 до 180 мм рт. ст. У больных АГ ауторегуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД. При этом смещается и нижняя граница ауторегуляции. Таким образом, для больного АГ снижение систолического АД до уровня 120-130 мм рт. ст. может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД, и появлению симптомов церебральной ишемии. В связи с этим в первые месяцы гипотензивной терапии целесообразно умеренное снижение АД — на 10-15 проц. от исходного уровня. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр.Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца Различные заболевания сердца выявляются у 30 проц. больных, перенесших ишемический инсульт. Частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются: мерцательная аритмия (связанная с поражениями миокарда при артериальной гипертонии и ИБС), острый инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца, кардиомиопатия и другие состояния. Особенно высокий риск развития кардиоэмболического инсульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда левого желудочка. Однако указанные выше состояния отмечаются в популяции достаточно редко. В то же время мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, хотя и относится к заболеваниям с умеренным риском церебральной эмболии, выявляется у значительной части населения и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. У 10-15 проц. больных мерцательной аритмией, не имевших клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически асимптомные очаговые поражения мозга — “немые” инфаркты. Оценке риска развития кардиоэмболического инсульта помогают данные некоторых специальных методов исследования — эхокардиографии (состояние клапанного аппарата сердца, выявление зон гипокинезии миокарда и пристеночных тромбов), холтеровского мониторирования ЭКГ (выявление пароксизмальных нарушений ритма сердца), компьютерной томографии головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга). В настоящее время в ходе контролируемых профилактических исследований показано, что назначение больным с нарушениями ритма сердца антикоагулянтов непрямого действия (варфарин или фенилин) или антиагрегантов (см. ниже) существенно (на 60-70 проц.) уменьшает у них риск развития кардиоэмболического инсульта, причем лицам с высоким риском церебральной эмболии целесообразнее назначение антикоагулянтов, а лицам с менее выраженным риском — антиагрегантов. Таким образом, данное направление предупреждения инсульта является одним из важнейших, наряду с контролем АГ, в работе врача общей практики. В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.Профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ТИА Суммарная частота развития ТИА и “малого” инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций уже в первые три недели заболевания) относительно невелика и составляет около 0,5 случаев на 1000 населения в год. В то же время риск развития инсульта при указанных обратимых формах цереброваскулярной патологии высок и составляет не менее 5 проц. в год. Для уточнения патогенетических механизмов ТИА и “малого” инсульта необходимо комплексное неврологическое и терапевтическое обследование больного, включающее:

Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний и проведение церебральной ангиографии.

Углубленное исследование сердечной деятельности наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД.

Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза — агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы.

Консультации невролога, а при наличии показаний — кардиолога, ангиохирурга.

Целесообразно проведение компьютерной томографии головы для исключения структурных изменений вещества головного мозга.

Если причиной ТИА или “малого” инсульта оказалась кардиогенная эмболия — проводится профилактика кардиоэмболического инсульта (см. выше). В случае выявления малого глубинного (лакунарный) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основное направление предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения — проведение адекватной гипотензивной терапии.Профилактика ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий

Стеноз сонных артерий выявляется примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже — у женщин. С возрастом частота стенозов значительно возрастает. Развитие грубого стеноза или даже окклюзии сонной артерии не обязательно ведет к нарушениям церебральной гемодинамики и ишемии мозга. Определяющим в этих условиях является состояние коллатерального кровоснабжения мозга, основной источник которого — виллизиев круг, обеспечивающий поступление крови в бассейн пораженной сонной артерии как из вертебрально-базилярной системы, так и из противоположного полушария мозга. Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки. Различают атеросклеротические бляшки неосложненные и осложненные. Неосложненные бляшки плотные, однородные по структуре, покрыты капсулой, обычно медленно увеличиваются в объеме. Осложненные бляшки чаще гетерогенные с тонкой капсулой, неровными контурами, могут значительно увеличиться в объеме из-за кровоизлияния в бляшку или образования на их поверхности тромба. Они также могут стать источником церебральной эмболии, даже если по степени стеноза являются гемодинамически незначимыми. В настоящее время общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у больных с ТИА при патологии сонных артерий: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции — ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия).Имеются противоречивые данные о возможности “стабилизации” бляшки сонной артерии при применении гиполипидемических препаратов из группы статинов (правастатин, симвастатин и др.). В настоящее время проведены многочисленные исследования оценки целесообразности применения антиагрегантов у больных с ТИА и “малым” инсультом с целью предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения. Применялись как различные антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол), так и различные их дозировки (например, доза аспирина варьировала от 1200 до 50 мг в день). Оценивалась также эффективность комбинации некоторых антиагрегантов. Проводился сопоставительный анализ эффективности медикаментозного и ангиохирургического профилактического лечения.В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 проц. просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга (клинически это проявляется ТИА или инсультом), каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного инсульта существенно эффективнее применения антиагрегантов. При стенозе сонной артерии до 30 проц. предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.Профилактическое применение антиагрегантов

Для профилактики ишемического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца и ТИА применяют антиагреганты. Их назначение при ТИА снижает риск развития инсульта на 20-25 проц. Наиболее изученными являются три группы препаратов — ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и дипиридамол. Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Период полувыведения составляет 15-20 минут. Блокирует фермент циклооксигеназу тромбоцитов, что снижает в них синтез важнейшего проагрегационного фактора тромбоксана А-2. Блокада циклооксигеназы является необратимой и сохраняется на все время циркуляции в крови тромбоцитов, подвергшихся воздействию аспирина (7-10 дней).Одновременно с этим аспирин в больших дозах уменьшает продуцирование сосудистой стенкой простациклина, обладающего выраженной антиагрегационной активностью. Малые дозы аспирина (100 мг и менее в сутки) почти не уменьшают продукцию простациклина, существенно подавляя при этом образование тромбоксана А-2. Аспирин также увеличивает фибринолитическую активность, снижает синтез некоторых факторов свертывания крови. Для предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ТИА и “малым” инсультом аспирин принимается один раз в день утром до еды (прием пищи замедляет всасывание препарата) в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75-100 мг) постоянно. Возможны побочные действия — желудочно-кишечные кровотечения, диспептические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечно-растворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо асс и др.).Тиклопидин (тиклид). Период полувыведения составляет при разовом приеме 12 часов и при регулярном применении — до 4-5 дней. Механизм антиагрегационного действия тиклопидина до конца не известен. Возможно снижение активности тромбоцитов через обратимое блокирование фосфолипазы-С. Препарат не влияет на синтез простациклина сосудистой стенкой. Снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения, способствует уменьшению уровня фибриногена. Выпускается в таблетках по 0,125 и 0,25. Назначается по 0,25 два раза в день. Возможные побочные действия — нейтропения, тромбоцитопения, кровотечения в связи с пептической язвой, диарея. Цитопения чаще развивается в первые три месяца назначения препарата. Лечение проводится под контролем клинических анализов крови (1-2 раза в месяц). Дипиридамол (курантил, персантин). Период полувыведения составляет 10 часов. Снижает агрегационную активность тромбоцитов через блокирование фермента фосфодиэстеразы. Потенцирует эффект малых доз аспирина. Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,05. Как антиагрегант применяется по 25-50 мг три раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина. Возможные побочные действия — диспептические явления, усиление приступов стенокардии у больных ИБС, головная боль. Последнее время выявлен значительный профилактический эффект сочетания малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом персантина-ретард по 200 мг два раза в день. Рекомендации по проведению профилактической антиагрегантной терапии можно сформулировать следующим образом:

Препаратом первого выбора является аспирин. Оптимальная его доза 50-100 мг в день. Антиагрегационный эффект развивается уже в первые часы после приема препарата. Аспирин с кишечно-растворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо асс) в меньшей степени вызывает желудочно-кишечные расстройства.

При отсутствии эффекта от аспирина или появлении побочных действий рекомендуется тиклопидин по 250 мг два раза в день. Полноценный антиагрегационный эффект тиклопидина (в отличие от аспирина) развивается постепенно в течение нескольких дней. Поэтому тиклопидин менее подходит для экстренной коррекции гемореологических нарушений.

Комбинация малых доз аспирина (50 мг в день), кардиомагнил доза суточная для приема внутрь 75мг 1 р в день вечером в ужин, с дипиридамолом-ретард (200 мг два раза в день) значительно усиливает профилактический эффект.

Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (по крайней мере, в течение нескольких лет). Желательно определение агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагрегантной терапии. Наличие повышенной агрегационной активности тромбоцитов у больных с угрозой ишемического инсульта и ее эффективная медикаментозная коррекция могут служить одним из критериев целесообразности назначения антиагрегантов.

Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС и с атеросклеротическим поражением сонных артерий

Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина более 200 мг% или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг% или 3,36 ммоль/л) — важнейший фактор риска развития ИБС. Однако как фактор риска развития инсульта они менее значимы. Данные о возможности предупреждения ишемического инсульта при применении средств, снижающих уровень липидов плазмы, противоречивы. В последние годы были проведены крупные контролируемые исследования, показавшие высокую эффективность гиполипидемических средств из группы статинов (правастатин, симвастатин и др.) в отношении предупреждения инфаркта миокарда. Симвастатин или правастатин применялся в течение 5 лет у 8,5 тыс. больных со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда.Риск развития ишемического инсульта у этих больных уменьшился на 30 проц. Эффективность статиновых препаратов как средств по предупреждению инсульта у лиц с гиперхолестеринемией, но без ИБС, оказалась значительно более скромной. Риск развития инсульта у них уменьшился лишь на 11 проц. Имеются данные, что гиполипидемические препараты могут “стабилизировать” атеросклеротические бляшки сонных артерий — замедлить их рост, уменьшить вероятность разрыва капсулы. Возможность и эффективность применения гиполипидемических средств с целью профилактики инсульта требуют дальнейшего изучения.Резюме

Работу по предупреждению инсульта целесообразно проводить совместно терапевтам и неврологам, поскольку профилактика церебро- и кардиоваскулярных заболеваний тесно связаны. АГ и ИБС — важнейшие факторы риска развития инсульта, а ТИА - существенный предиктор развития не только инфаркта мозга, но и инфаркта миокарда. Антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты и гиполипидемические средства применяются для профилактики как ишемического инсульта, так и инфаркта миокарда. Успех реконструктивных операций на магистральных сосудах головы во многом зависит от состояния сердечной деятельности больного, а проведение аортокоронарного шунтирования требует комплексной оценки состояния сосудистой системы мозга и, в частности, цереброваскулярного резерва. Наконец, следует иметь в виду, что добиться значительного снижения частоты инсультов только усилиями, направленными на выявление и лечение группы высокого риска, невозможно. Необходима целенаправленная пропаганда здорового образа жизни и рационального питания, улучшение экологической обстановки и т.д. Лишь сочетание профилактики в группе высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит уменьшить заболеваемость и смертность от цереброваскулярных болезней. Литература.Б.С Виленский Инсульт : профилактика, диагностика и лечение СПб 1999гВорлоу Ч.П. и соавт.: Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. СПб., Политехника, 1998

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на www.insult.ru ОБЯЗАТЕЛЬНА